« Au lieu de condamner la pilule, considérons la parole des femmes »

Texte issu de la Tribune parue dans Le Monde du 27 septembre 2017, à l’occasion de la journée mondiale de la contraception

Ce mois-ci, la sortie du livre de Sabrina Debusquat J’arrête la pilule [1] a relancé le débat sur les « dangers » de la contraception hormonale, et plus particulièrement de la pilule. Il faut bien sûr se réjouir que des femmes se réapproprient une parole sur leur santé sexuelle et reproductive qui est trop souvent confisquée par des médecins, et que cette parole soit relayée dans la presse grand public, comme c’est le cas ici ou encore, récemment, au sujet des violences gynécologiques et obstétricales. La France se distingue de beaucoup d’autres pays par un modèle contraceptif centré sur la pilule, et il est salutaire de se poser des questions à ce sujet.

Mais, non, la pilule ne tue pas « plus de femmes que les violences conjugales » [2]. Cette méthode, comme toutes les autres méthodes de contraception disponibles, présente des avantages et des inconvénients. Les études scientifiques permettent d’en mesurer les effets. À cet égard, plusieurs études observationnelles suggéraient depuis 1995 un sur-risque de thrombose veineuse profonde associé aux pilules de 3ème et 4ème générations par rapport à celles de 2ème génération. En 2012, le dépôt de plainte de Marion Larat, victime d’un accident artériel non associé à ce type de pilule, a déclenché un débat important sur ces pilules en France. Face au sur-risque de thrombose veineuse que présentaient les pilules de nouvelles générations, et parce qu’elles ne présentaient pas d’avantages par rapport aux autres pilules, la Haute Autorité de Santé (HAS) avait préconisé dès 2007 de ne les prescrire qu’en cas d’intolérance aux pilules de 2ème génération. Pourtant, les pratiques prescriptives ont tardé à évoluer : en 2013, 33% des femmes de 15 à 19 ans déclarait que la première pilule qui leur avait été prescrite était une pilule de 3ème ou 4ème générations (Enquête Fecond 2013).

Le dispositif intra-utérin (DIU ou stérilet) semble au contraire avoir été sous-prescrit par les professionnels de santé. En 2004, la HAS avait préconisé la mise à disposition de cette contraception pour toutes les femmes, même celles n’ayant jamais eu d’enfant. Pourtant, en 2010, on n’observait pas d’augmentation du recours à cette méthode chez ces dernières. Pire, sept ans après la publication de ces recommandations, 43% des médecins interrogé.e.s (41% des gynécologues et 43% des généralistes) déclaraient toujours que le DIU n’était pas adaptée aux femmes n’ayant jamais eu d’enfant (Enquête Fecond Médecins 2011). Le refus de certain.e.s prescripteurs/trices de donner accès au dispositif intra-utérin à des femmes sous prétexte qu’elles n’ont pas eu d’enfant est pourtant une faute professionnelle grave, qui limite le choix des usagèr.e.s et nuit à l’efficacité de leur protection contre les grossesses non prévues.

L’ouvrage de Sabrina Debusquat a le mérite de dénoncer les abus de certain.e.s professionnel.le.s médicaux qui orientent trop rapidement les usagèr.e.s vers une pilule au lieu d’offrir un panel plus étendu. Selon l’article 11 de la loi du 26 janvier 2016 de « modernisation de notre système de santé », « toute personne a le droit d’être informée sur l’ensemble des méthodes contraceptives et d’en choisir une librement. Cette information incombe à tout.e professionnel.le de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser ». En dépit de l’inscription dans la loi de cette obligation professionnelle, aucun mécanisme ne vient assurer un minimum de formation sur le choix dans les études médicales, ni la réactualisation des connaissances, ni le respect du choix des usagèr.e.s. Une consultation pour contraception devrait pourtant consister en la présentation des quinze différentes méthodes disponibles, la vérification de l’absence de contre-indications pour les produits hormonaux et la prescription ou l’acte médical nécessaires.

Que risque un.e professionnel.le qui n’informe pas correctement un.e usagèr.e et ne lui donne pas accès à l’ensemble des méthodes disponibles ? Rien. Ailleurs, les politiques publiques ont pour objectif de garantir l’accessibilité de la contraception, et le respect de l’autonomie des usagèr.e.s. En Angleterre seul.e.s les professionnel.le.s ayant suivi des formations adaptées dans les cinq dernières années sont habilité.e.s à prendre en charge des consultations de contraception. À chaque consultation, un protocole garantit l’information sur l’ensemble des méthodes disponibles. En dépit de ces contraintes, la contraception est plus accessible en Angleterre qu’en France du fait du grand nombre de professionnel.le.s pouvant la prescrire (spécialistes, généralistes et infirmières) et leur répartition plus équilibrée sur le territoire. Et surtout, les consultations et les méthodes sont entièrement gratuites.

En France, une plus grande diversité de professionnel.les formé.es à la contraception (pharmacien.ne.s, infirmièr.e.s… ) pourrait favoriser un meilleur accès par le renforcement du maillage territorial notamment dans des zones qui ne bénéficient pas de structures telles que les structures de planification familiale. Aujourd’hui, les consultations de contraception, bien qu’elles puissent être faites par des généralistes ou des sages-femmes, sont principalement assurées par des gynécologues. Le tarif de ces consultations de spécialistes est de 28 euros, mais les gynécologues sont aussi l’une des spécialités médicales qui appliquent le plus de dépassements d’honoraires : en 2010, un.e gynécologue sur deux exerçaient en secteur 2, avec un taux de dépassement moyen de 76%, un taux inégalé parmi les autres professions de santé [3]. La décision récente de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie de faire passer les consultations pour première contraception pour les mineures ou de prévention des infections sexuellement transmissibles à 46 euros doit s’accompagner d’un travail sur le contenu qualitatif de cette consultation qui devrait s’adresser autant aux filles qu’aux garçons, et d’un renforcement de la formation initiale et continue des professionnel.le.s. Il s’agirait également de mettre en place une consultation privilégiant une approche globale de santé sexuelle et reproductive accessible à toutes et tous, et gratuite pour les 18-25 ans. Aujourd’hui, seuls les centres de planification peuvent délivrer la contraception de façon gratuite, confidentielle et anonyme aux personnes mineures, ou jeunes majeur.e.s précaires. Ils constituent, avec les Établissements d’information et de conseil conjugal, des lieux ressources pour une approche globale en matière de santé sexuelle : information, prévention, délivrance.

Aucune méthode de contraception n’est idéale. Diaboliser la pilule, c’est réduire de facto le choix offert aux femmes. S’il est important d’évoquer les risques mais aussi les avantages de la contraception orale, il est aussi primordial que les prescripteurs/rices prennent en compte la satisfaction des usagèr.e.s et l’adéquation de cette méthode avec leurs préférences et leurs contraintes. Au lieu de condamner la pilule, une méthode qui, faut-il le rappeler, semble convenir à beaucoup de femmes, c’est la parole de ces dernières qu’il serait juste de considérer dans toute sa diversité et sa complexité, que celle-ci soit favorable ou non à la contraception hormonale. Les politiques publiques devraient veiller à ce que la pilule soit prescrite avec toutes les précautions nécessaires et que les femmes et les hommes, qui ont besoin d’une contraception aient accès à une gamme de méthodes la plus large possible et de pouvoir recourir à l’IVG [4], et ce quelles que soient leurs ressources financières.

Julie Ancian, Mona Claro, Leslie Fonquerne, Cyrille Jean, Mireille Le Guen, Alexandra Roux, Cécile Thomé et Cécile Ventola (membres du laboratoire junior Contraception&Genre), Nathalie Bajos (directrice de recherche à l’Inserm), Caroline Rebhi et Véronique Séhier (présidentes du Planning familial), Caroline Moreau (chercheuse à l’Inserm et professeure associée à l’Université Johns Hopkins)

[1] Sabrina Debusquat, 2017, J’arrête la pilule, Les liens qui libèrent.

[2] La Direction Générale de la Police Nationale, la Direction Générale de la Gendarmerie Nationale et la Délégation Aux Victimes estiment que 109 femmes sont décédées en 2016, victimes de la violence de leurs partenaires ou ex-partenaires (conjoint(e)s, concubin(e)s, pacsé(e)s). L’ANSM avait recensé 20 décès par an imputable à la pilule en 2014.

[3] Caisse Nationale de l’Assurance Maladie, 2011, Médecins exerçant en secteur 2 : une progression continue des dépassements d’honoraires, la nécessité d’une réforme structurelle du système.

[4] Les droits à la contraception et à l’IVG sont indissociables comme le rappelle le Mouvement Français pour le Planning Familiale dans son communiqué de presse de ce jour.